年　 　 月  　 日
Year      Month      Day
連合農学研究科長　殿
To Dean, the United Graduate School of Agricultural Science
申請者 Applicant’s Name　	
連絡先（℡）　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
住所Address　〒 	
  	
証　明　書　交　付　願 Application for Certificate
入学年度：　　年  　 月入学        Year of Enrollment           y           m	修了年月：　     年   月 修了（見込）      Year of Graduation           y       m (Expected)	
専攻Specialty：　	連合講座Division：　	
学籍番号Student ID：	氏名Name：　　　	
生年月日：　 　年　　月　　日     Date of Birth              y          m         d	本籍（県名又は国籍）Nationality：  	
必要理由Purpose for Request： 　 	
提出先Submit to：　	
                                                   ◆J：Japanese　E: English
必 要 証 明 書 （□はチェック）Requested Certificate	種　類
Kinds ◆	必要部数Number of Copies	備　考
Notes	
　在学証明書 Certificate of Enrollment	和J・英E	通	

※国際課発行Issued by International Office	
　研究生在籍証明書Research Student ID	和J・英E	通		
　共通ゼミナール証明書Certificate of Joint Seminar	和J・英E	通		
　修了見込証明書Certificate for Expected Graduation
【主指導教員が記入した「研究状況報告書」を添付すること】
【Application form from a major adviser must be attached.】	和J・英E	通		
　修了証明書Certificate of Graduation 	和J・英E	通		
　学業成績証明書Academic Transcript	和J・英E	通		
　在籍期間証明書（退学等の場合）
Certificate of Enrollment Period (Only for Withdrawal Case) 	和J・英E	通		
　学位取得証明書 Certificate of Doctoral Degree
Your Dissertation No.,
課程博士(Doctor):
論文博士(Doctor by dissertation):	和J・英E	通		
※国費外国人留学生証明書Certificate of Japanese Government Scholarship	和J・英E	通		
■　その他 Other Certificate Request                                
	和J・英E
	通		
(注) 国際課依頼の証明書は日数がかりますので、英文は特に余裕をもって申請願います。
(Note) It takes days for issuing certificate from International Office, so please apply well in advance especially for English version.
◎ 証明書受領方法：　窓口で受け取る　　　 郵送希望（返信用封筒添付）
How to receive:      　          At the Window                 By Post mail 
(An envelope with return address must be attached)

Office Use Only

※係処理欄	※交付日	   年 　月　 日	※担当者		
	
申請先：岩手大学連合農学研究科事務室 Contact: UGAS Office, Iwate University
（FAX：０１９－６２１－６２４８，ＴＥＬ：０１９－６２１－６２４９）